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den von mir/uns (                                                    )* abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren (                                                    )*
/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (                                                    )*:

Bestellt am (                                                    )*
/erhalten am (                                                    )*

Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum, Unterschrift


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